Pianificazione delle cure domiciliari post-ricovero

Il momento delle dimissioni ospedaliere: preparazione dalla cura e della riabilitazione a casa

Uscire dall’ospedale dopo un intervento chirurgico o un ricovero per malattia acuta è un momento delicato. Spesso il paziente e la famiglia si trovano un po’ spaesati: in ospedale c’era assistenza continua, a casa improvvisamente devono gestire farmaci, ferite, controlli.

La pianificazione delle cure domiciliari post-ricovero serve proprio a colmare questo gap e garantire la continuità assistenziale. Idealmente, la pianificazione inizia prima che il paziente lasci l’ospedale. Negli ospedali svizzeri esistono figure di discharge planner o infermieri di dimissione, con il compito di organizzare il rientro al domicilio o il trasferimento in altra struttura. L’obiettivo è accompagnare il paziente, anticipando i suoi bisogni a casa e garantendo che chi lo prenderà in carico (familiari, Spitex, medico di famiglia) sia preparato.

Valutazione dei bisogni pre-dimissione per gestire le cure domiciliari post-ricovero

Prima che il paziente torni a casa, l’équipe ospedaliera dovrebbe fare una valutazione completa.

Vediamo le aree di valutazione chiave dell’assistenza post-dimissioni:

• Livello di autonomia: qual è il suo grado di autonomia attuale?
• Necessità di ausili: è in grado di camminare da solo o serviranno ausili come deambulatore o carrozzina?
• Capacità di svolgere attività quotidiane: può lavarsi e vestirsi in autonomia o avrà bisogno di un aiuto – familiare o badante?
• Terapie specifiche necessarie: ha bisogno di iniezioni, flebo, riabilitazione e altre attività che richiedono personale sanitario a domicilio?
• Visite di controllo e modalità di trasporto: quali appuntamenti di controllo o esami dovrà fare e come li raggiungerà?

Tutte queste domande rientrano nella pianificazione.

Esempio pratico di gestione della convalescenza:

Un anziano viene dimesso dopo una polmonite ma è ancora debole, si predisporrà che lo Spitex passi quotidianamente per aiutarlo nell’igiene personale e monitorare i parametri vitali, e magari che il fisioterapista si rechi a domicilio per esercizi di rinforzo.

L’infermiere di dimissione redige spesso una scheda di dimissione infermieristica, un documento che riassume tutto il percorso in ospedale (diagnosi, interventi fatti, terapia, bisogni attuali) e le indicazioni per il post-ricovero. Questo documento viene consegnato al servizio di cure a domicilio e al paziente/famiglia, così che tutti sappiano esattamente cosa fare. In Italia esiste il concetto di “dimissione protetta”, definita come un percorso individualizzato pianificato prima che il paziente lasci l’ospedale; in Svizzera il principio è analogo, anche se il termine può variare.

Scopri di più sugli strumenti di telesoccorso e telemonitoraggio 

Coordinamento con i servizi territoriali per le cure post-ricovero

Collaborazione tra medico di famiglia e Spitex

Un passaggio fondamentale è coinvolgere il medico curante (medico di famiglia). Prima della dimissione, i medici ospedalieri lo informano, spesso tramite lettera di dimissione o addirittura telefonata se necessario. Il medico di famiglia solitamente riprende la regia delle cure una volta che il paziente è a casa. In Ticino, come altrove, la regola è che le prestazioni infermieristiche a domicilio (es. medicazioni, iniezioni, igiene in caso di incapacità) sono rimborsate dall’assicurazione di base secondo catalogo delle prestazioni.

Dunque, in ospedale già si prepara la richiesta Spitex: il medico ospedaliero può compilare un modulo o contattare un servizio di assistenza domiciliare concordando l’attivazione dal giorno della dimissione.

Esempio di richiesta Spitex

“La Signora sarà dimessa il giorno 10/5, necessita di: medicazione ferita addominale 3 volte a settimana, controllo parametri e peso 2 volte a settimana, assistenza nell’igiene personale giornaliera per 2 settimane, controllo terapia e gestione INR settimanale…”.

Il servizio domiciliare – pubblico o privato – quindi programma le visite. In Ticino i servizi Spitex pubblici sono per lo più organizzati per comprensorio, ma come sappiamo ci sono molti operatori privati riconosciuti (ormai oltre 60 Spitex): occorre scegliere o contattare quello giusto.

Spesso l’ospedale chiede al paziente/famiglia se già si appoggiano a un servizio (es. alcuni hanno già un infermiere privato o uno Spitex di riferimento). Se no, viene proposto un servizio adeguato alle sue necessità.

La richiesta Spitex che accompagna le dimissioni ospedaliere contiene quindi:

• frequenza delle visite
• tipologia di interventi necessari (medicazioni, controlli parametri, igiene, …)
• durata prevista dell’assistenza, terapia, controlli.

La scelta dello Spitex tiene conto di:

• preferenze del paziente
• eventuali servizi di riferiemento, già utilizzati
• specifiche esigenze cliniche

Adeguamento dell’ambiente domestico per il paziente dimissionario

Presidi medici, attrezzature e abitabilità

Pianificare il ritorno a casa significa anche verificare che la casa sia pronta. Serve un letto ospedaliero con materasso antidecubito? Serve installare un corrimano in bagno o un rialzo per WC?

Un buon pianificatore si attiva affinché il giorno in cui il paziente arriva a casa trovi già il necessario: presidi e attrezzature predisposte.

Ad esempio, se un paziente torna con una stomia (sacca intestinale), l’infermiere stomaterapista avrà già insegnato in ospedale come gestirla e avrà ordinato il materiale per casa.

Un altro elemento essenziale da considerare è l’abitabilità: il paziente potrà salire le scale di casa? In caso di risposta negativa bisogna pensare a soluzioni alternative, temporaneamente un letto al piano terra, o un montascale se lungo termine. Tutto questo rientra nella “to-do list” della dimissione.

Coinvolgimento ed educazione sanitaria del paziente e dei caregiver per l’assistenza post-dimissioni

Coinvolgimento per gestire al meglio le cure specialistiche e il recupero delle abilità a casa

Che si tratti di dimissione post operatoria o a seguito di un’altra situazione complessa, un aspetto spesso sottovalutato è l’educazione sanitaria del paziente e dei familiari prima della dimissione.

Capire e saper gestire la propria condizione è cruciale per non incorrere in complicanze. L’articolo 27 del Codice Deontologico infermieristico (in Italia) recita che l’infermiere deve garantire continuità assistenziale contribuendo alla rete e a strumenti informativi. In pratica, l’infermiere in ospedale deve educare il paziente su ciò che dovrà fare a casa.

Formazione e materiali di supporto per l’educazione terapeutica

Dalle cura delle ferite, al riconoscimento dei segni di allarme, fino alla riabilitazione. Vediamo alcuni esempi concreti che permettono di capire come debba essere preparato il paziente e il familiare o caregiver prima del rientro a casa.

Insegnare a misurare la glicemia e fare insulina da solo, o istruire un familiare su come cambiare una sacca urinaria. Il terreno va preparato con qualche giorno di anticipo rispetto alla dimissione: così il paziente ha tempo di chiarire eventuali dubbi.

Spesso vengono date schede scritte con le istruzioni (es. dieta da seguire, esercizi da fare, segni di allarme per cui chiamare il medico). Questa informazione è fondamentale per evitare complicanze e ricoveri precoci di nuovo.

Insegnare al paziente operato all’anca come fare correttamente gli esercizi e muoversi evita cadute o lussazioni; spiegare a un familiare come osservare la ferita chirurgica e cosa segnalare evita che un’infezione locale diventi setticemia perché ignorata.

“Un ruolo cruciale è giocato dall’educazione terapeutica: insegnare al paziente come gestire alcune problematiche, addestrarlo all’uso di device (dal semplice glucometro fino a un ventilatore domiciliare) è fondamentale per evitare complicanze e riammissioni precoci in ospedale”.

Questo concetto, evidenziato in letteratura, è molto pratico: un paziente che conosce la propria malattia e sa cosa fare diventa parte attiva della cura e non subirà passivamente gli eventi.

Supporto al caregiver e rete sociale dopo le dimissioni ospedaliere

Se il paziente non è autosufficiente, chi se ne prenderà cura a casa? La pianificazione deve assolutamente considerare la presenza o meno di un caregiver. Valutare la presenza di un familiare curante e la sua capacità è determinante. Se c’è un coniuge anziano anch’esso fragile, magari servirà un aiuto professionale ad esempio di un’assistente domiciliare per alcune ore al giorno.

Se non c’è nessuno a casa, potrebbe essere rischioso rimandare la persona da sola: in questi casi si esplorano alternative come un breve periodo in una casa anziani (soggiorno temporaneo) o l’assunzione di figure assistenziali che coprano più ore durante l’arco della giornata.

Pianificare vuol dire anche informare la famiglia dei diritti e possibilità: in Ticino ad esempio i familiari curanti possono usufruire di congedi lavorativi (fino a 10 giorni l’anno per assistere un parente in caso di malattia acuta), e di sostegni finanziari o consulenze (Pro Senectute, Pro Infirmis, etc.). Fornire questi contatti fa parte di una buona dimissione pianificata: ad esempio l’ufficio Consulenza e orientamento per persone anziane del Cantone può aiutare a mettere in contatto con servizi di assistenza domiciliare o centri diurni. Anche indicare l’esistenza di centri diurni terapeutici (dove il paziente può passare alcune ore assistito, permettendo al caregiver di riposare) è utile.

Sei a conoscenza delle risorse disponibili in Ticino?

• Congedi lavorativi per familiari curanti
• Sostegni finanziari
• Servizi di consulenza
• Centri diurni terapeutici

Caso esemplificativo: dimissione dopo intervento all’anca

Citiamo l’esempio del Signor Bianchi, 78 anni, ricoverato per frattura di femore con protesi all’anca. Dopo l’intervento, in ospedale inizia la fisioterapia. Dopo circa10 giorni, è pronto per tornare a casa, ma cammina con il deambulatore, non può salire le scale da solo, e vive con la moglie 75enne.

Pianificazione: il fisioterapista ospedaliero contatta il servizio di fisioterapia domiciliare per proseguire la riabilitazione a casa 3 volte a settimana. L’assistente sociale dell’ospedale si accerta, su accettazione del paziente, di integrare nel rientro al domicilio una realtà Spitex per sostenere il paziente e la moglie nella gestione delle AVQ e le pratiche necessarie al recupero delle proprie risorse in sicurezza. Lo Spitex in collaborazione con la struttura e il paziente vanno a concordare il piano terapeutico per il rientro al domicilio, organizzando dalle attività di base agli interventi infermieristici specialistici. La struttura garantisce supporti anche nell’organizzazione logistica per il rientro al domicilio. Ad attendere il paziente al domicilio è già presente un infermiere coordinatore di CAD, pronto ad eseguire la prima valutazione infermieristica, fondamentale per coordinare tutte le cure necessarie tenendo in considerazione soprattutto dell’ambiente domestico. L’infermiere di riferimento prende poi contatto con farmacie, medico curante, specialisti e fornitori di ausili per garantire la sicurezza e l’ottimale recupero delle risorse del paziente. Vengono raccolti tutti i futuri appuntamenti medici dove CAD si rende disponibile nella gestione anche logistica dell’agenda del paziente. CAD supporta anche i familiari nella corretta scelta degli ausili e rispettive modalità d’impiego. Insieme al paziente vengono concordati la tipologia di interventi, la frequenza e la rispettiva fascia oraria.

Se nulla di ciò fosse stato pianificato, probabilmente la moglie avrebbe avuto enormi difficoltà, magari il signor Bianchi sarebbe caduto in casa per mancanza di ausili, o la ferita si sarebbe infettata perché nessuno la controllava per giorni, con conseguente nuovo ricovero.

La pianificazione integrata e la gestione logistica hanno previsto quindi:

• Fisioterapia domiciliare 3 volte/settimana
• Assistenza Spitex per attività quotidiane
• Valutazione infermieristica iniziale al domicilio
• Coordinamento con farmacia e medico curante
• Ausili per mobilità
• Organizzazione appuntamenti medici
• Supporto alla moglie caregiver (operativo, psicologico, sociale)

Scopri i servizi CAD di assistenza domiciliare.

Continuità delle informazioni per una cura domicilare post-ricovero ottimale

Un proverbio dice “quello che succede in ospedale rimane in ospedale”… per evitare ciò, serve che le informazioni seguano il paziente. La lettera di dimissione medica è uno strumento chiave: contiene diagnosi, esami svolti, terapie consigliate. Ma la lettera spesso arriva al medico di famiglia dopo qualche giorno: ecco perché è bene che il paziente/famiglia ne abbia una copia subito. In Ticino, alcuni ospedali danno al paziente una busta con tutta la documentazione per il curante e i servizi. Inoltre, oggi ci si muove verso cartelle informatizzate condivise (la Cartella Clinica Elettronica federale, in evoluzione).

In attesa di queste soluzioni, è importante la comunicazione diretta: ad esempio, l’infermiere ospedaliero può fare un passaggio di consegne telefonico all’infermiere domiciliare su dettagli pratici (tipo di medicazione preferita, come reagisce il paziente a certi farmaci). Questa continuità garantisce che il paziente non debba “ricominciare da zero” a raccontare la sua storia a ogni nuovo operatore, evitando errori o omissioni.

Follow-up post-dimissione e prevenzione delle riacutizzazioni

Una buona pianificazione prevede anche momenti di verifica. Spesso i primi giorni dopo la dimissione sono i più critici: se si supera quel periodo senza intoppi, è probabile che il decorso proceda bene. Durante questi follow-up, si possono aggiustare i piani: se ci si accorge che, nonostante tutto, la famiglia fa fatica, si possono aumentare le ore di assistenza domiciliare temporaneamente, oppure coinvolgere ulteriori figure specialistiche.

Conclusioni: l’importanza della pianificazione delle cure post-ricovero

La pianificazione delle cure post-ricovero è un processo di transizione attiva e guidata dall’ospedale al domicilio. Quando ben fatta, “il paziente spesso necessita di essere maggiormente preso in carico proprio al momento della dimissione”, perché quel passaggio segna l’inizio di un nuovo percorso di cura. L’infermiere garantisce continuità predisponendo documentazione dettagliata e coinvolgendo la rete. Pianificare qualche giorno prima dell’uscita consente di evidenziare per tempo gli interventi educativi, l’attivazione di presidi, la programmazione di visite e indagini post-ricovero. In questo modo si riduce drasticamente il rischio di una cattiva gestione a casa che possa sfociare in ricadute o nuovi ricoveri. Al contrario, si “ripristinano le condizioni adeguate per il mantenimento a domicilio” del paziente, affinché possa proseguire il suo percorso di guarigione o stabilizzazione nel comfort di casa, ma con tutto il supporto necessario.

Questa fase delicata, pianificata al meglio:

• Riduce il rischio di ricadute e nuovi ricoveri
• Garantisce continuità terapeutica
• Supporta paziente e famiglia
• Ottimizza il recupero delle abilità

“Pianificare è curare” – un approccio strutturato alle dimissioni ospedaliere fa la differenza tra un ritorno a casa problematico e una convalescenza serena ed efficace.

Contattaci per gestire una situazione complessa di post-ricovero.

Fonti e approfondimenti:

• Donzé J, John G, Genné D et al. Effects of a Multimodal Transitional-Care Intervention in Patients at High Risk of Readmission (TARGET-READ RCT). JAMA Internal Medicine. 2023;183(7):658-668. PubMed
• Kägi H, Bollhalder L, Zumbrunn T et al. Nursing discharge planning for older medical in-patients in Switzerland: gaps and improvement areas. Journal of Clinical Nursing. 2015;24:3684-3694. ScienceDirect
• Müller B, Zimmerli M, Sieber C et al. Association of interprofessional discharge planning using an electronic “In-HospiTOOL” with length-of-stay and readmissions: multicentre Swiss study. JAMA Network Open. 2022;5(9):e2230434. JAMA Network
• Bundesamt für Gesundheit (BAG). Spitalaustritt planen und koordinieren – Schlussbericht del workshop nazionale. 2017. Bag
• Zúñiga F, Fierz K, Simon M. Self-Care Index and Post-Acute Care Discharge Score to predict 30-day outcomes after Swiss hospitalisation (In-HospiTOOL cohort). BMC Geriatrics. 2021;21:65. PMC