Planung der häuslichen Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt

Der Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus: Vorbereitung der Pflege und Rehabilitation zu Hause

Die Entlassung aus dem Krankenhaus nach einer Operation oder einem akuten Krankenhausaufenthalt ist ein heikler Moment. Oft sind der Patient und seine Familie etwas verunsichert: Im Krankenhaus gab es eine kontinuierliche Betreuung, zu Hause müssen sie plötzlich Medikamente verabreichen, Wunden versorgen und Kontrollen durchführen.

Die Planung der häuslichen Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt dient genau dazu, diese Lücke zu schließen und die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten. Idealerweise beginnt die Planung vor der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. In Schweizer Krankenhäusern gibt es Entlassungsplaner oder Entlassungskrankenschwestern, deren Aufgabe es ist, die Rückkehr nach Hause oder die Verlegung in eine andere Einrichtung zu organisieren. Ziel ist es, den Patienten zu begleiten, seine Bedürfnisse zu Hause zu antizipieren und sicherzustellen, dass die Personen, die ihn übernehmen (Angehörige, Spitex, Hausarzt), darauf vorbereitet sind.

Bewertung des Bedarfs vor der Entlassung zur Organisation der häuslichen Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt

Bevor der Patient nach Hause zurückkehrt, sollte das Krankenhausteam eine umfassende Bewertung vornehmen.

Hier sind die wichtigsten Bereiche der Bewertung der Nachsorge:

• Grad der Selbstständigkeit: Wie selbstständig ist der Patient derzeit?
• Bedarf an Hilfsmitteln: Kann der Patient alleine gehen oder benötigt er Hilfsmittel wie eine Gehhilfe oder einen Rollstuhl?
• Fähigkeit zur Verrichtung alltäglicher Tätigkeiten: Kann sich der Patient selbstständig waschen und ankleiden oder benötigt er Hilfe – von Familienangehörigen oder einer Pflegekraft?
• Spezifische Therapien: Benötigt er Injektionen, Infusionen, Rehabilitation oder andere Maßnahmen, die medizinisches Personal zu Hause erfordern?
• Kontrolltermine und Transport: Welche Kontrolltermine oder Untersuchungen stehen an und wie wird er diese erreichen?

All diese Fragen sind Teil der Planung.

Praktisches Beispiel für die Organisation der Genesung:

Ein älterer Mensch wird nach einer Lungenentzündung aus dem Krankenhaus entlassen, ist aber noch geschwächt. Es wird vereinbart, dass Spitex täglich vorbeikommt, um ihm bei der Körperpflege zu helfen und seine Vitalwerte zu überwachen, und dass möglicherweise ein Physiotherapeut zu ihm nach Hause kommt, um Kräftigungsübungen durchzuführen.

Die Entlassungspflegekraft erstellt oft einen Pflegeentlassungsbericht, ein Dokument, das den gesamten Krankenhausaufenthalt (Diagnose, durchgeführte Maßnahmen, Therapie, aktuelle Bedürfnisse) und die Anweisungen für die Zeit nach der Entlassung zusammenfasst. Dieses Dokument wird dem Pflegedienst und dem Patienten/der Familie ausgehändigt, damit alle genau wissen, was zu tun ist. In Italien gibt es das Konzept der „geschützten Entlassung“, die als individueller Plan definiert ist, der vor der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus erstellt wird. In der Schweiz ist das Prinzip ähnlich, auch wenn die Bezeichnung variieren kann.

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Koordination mit den lokalen Diensten für die Nachsorge

Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spitex

Ein wichtiger Schritt ist die Einbeziehung des behandelnden Arztes (Hausarzt). Vor der Entlassung informieren die Krankenhausärzte ihn, oft durch einen Entlassungsbrief oder sogar durch einen Anruf, falls erforderlich. Der Hausarzt übernimmt in der Regel die Leitung der Versorgung, sobald der Patient zu Hause ist. Im Tessin gilt wie anderswo, dass die pflegerischen Leistungen zu Hause (z. B. Wundversorgung, Injektionen, Hygiene bei Hilflosigkeit) von der Grundversicherung gemäss Leistungskatalog erstattet werden.

Daher wird bereits im Spital der Spitex-Antrag vorbereitet: Der Spitalarzt kann ein Formular ausfüllen oder einen Spitex-Dienst kontaktieren und die Aktivierung ab dem Tag der Entlassung vereinbaren.

Beispiel für einen Spitex-Antrag

„Die Frau wird am 10.5. entlassen und benötigt: 3-mal wöchentlich Verbandwechsel an einer Bauchwunde, 2-mal wöchentlich Kontrolle der Vitalparameter und des Gewichts, 2 Wochen lang tägliche Hilfe bei der Körperpflege, wöchentliche Kontrolle der Therapie und INR-Einstellung…“.

Der häusliche Dienst – öffentlich oder privat – plant dann die Besuche. Im Tessin sind die öffentlichen Spitex-Dienste meist nach Gebieten organisiert, aber wie wir wissen, gibt es viele anerkannte private Anbieter (mittlerweile über 60 Spitex-Dienste): Man muss den richtigen auswählen oder kontaktieren.

Oft fragt das Krankenhaus den Patienten/die Familie, ob sie bereits einen Dienst in Anspruch nehmen (z. B. haben einige bereits eine private Pflegekraft oder einen Spitex-Dienst). Ist dies nicht der Fall, wird ein auf die Bedürfnisse zugeschnittener Dienst vorgeschlagen.

Der Spitex-Antrag, der der Entlassung aus dem Krankenhaus beigefügt wird, enthält daher:

• Häufigkeit der Besuche
• Art der erforderlichen Maßnahmen (Wundversorgung, Kontrolle der Vitalparameter, Hygiene, …)
• Voraussichtliche Dauer der Pflege, Therapie, Kontrollen.

Bei der Auswahl des Spitex werden berücksichtigt:

• Präferenzen des Patienten
• Bereits in Anspruch genommene Referenzdienste
• Spezifische klinische Bedürfnisse

Anpassung der häuslichen Umgebung für den entlassenen Patienten

Medizinische Hilfsmittel, Ausrüstung und Barrierefreiheit

Die Planung der Rückkehr nach Hause bedeutet auch, zu überprüfen, ob die Wohnung bereit ist. Ist ein Krankenhausbett mit Anti-Dekubitus-Matratze erforderlich? Muss im Badezimmer ein Handlauf oder eine Toilettenerhöhung installiert werden?

Ein guter Planer sorgt dafür, dass am Tag der Entlassung des Patienten alles Notwendige bereitsteht: Hilfsmittel und Ausrüstung.

Wenn ein Patient beispielsweise mit einem Stoma (Darmbeutel) nach Hause kommt, hat die Stomatherapeutin bereits im Krankenhaus erklärt, wie dieser zu handhaben ist, und das Material für zu Hause bestellt.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Barrierefreiheit: Kann der Patient die Treppen im Haus steigen? Wenn nicht, müssen alternative Lösungen gefunden werden, beispielsweise vorübergehend ein Bett im Erdgeschoss oder langfristig ein Treppenlift. All dies gehört zur „Aufgabenliste“ für die Entlassung.

Einbeziehung und Aufklärung des Patienten und der Pflegepersonen für die Versorgung nach der Entlassung

Einbeziehung zur optimalen Organisation der fachärztlichen Versorgung und der Wiedererlangung der Fähigkeiten zu Hause

Ob es sich um eine Entlassung nach einer Operation oder nach einer anderen komplexen Situation handelt, ein oft unterschätzter Aspekt ist die Gesundheitsaufklärung des Patienten und seiner Angehörigen vor der Entlassung.

Das Verständnis und der Umgang mit der eigenen Erkrankung sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden. Artikel 27 des italienischen Berufskodexes für Krankenpfleger besagt, dass Krankenpfleger die Kontinuität der Pflege gewährleisten müssen, indem sie zum Netzwerk und zu Informationsinstrumenten beitragen. In der Praxis muss der Krankenpfleger im Krankenhaus den Patienten darüber aufklären, was er zu Hause tun muss.

Schulungen und Hilfsmittel für die therapeutische Aufklärung

Von der Wundversorgung über das Erkennen von Warnzeichen bis hin zur Rehabilitation. Sehen wir uns einige konkrete Beispiele an, die verdeutlichen, wie der Patient und seine Angehörigen oder Pflegekräfte vor der Entlassung aus dem Krankenhaus vorbereitet werden müssen.

Das Messen des Blutzuckers und die selbstständige Verabreichung von Insulin oder die Unterweisung eines Angehörigen in der Wechselung eines Urinbeutels. Die Vorbereitung sollte einige Tage vor der Entlassung erfolgen, damit der Patient Zeit hat, eventuelle Fragen zu klären.

Häufig werden schriftliche Merkblätter mit Anweisungen (z. B. zu beachtende Diät, durchzuführende Übungen, Warnzeichen, bei denen der Arzt zu benachrichtigen ist) ausgehändigt. Diese Informationen sind unerlässlich, um Komplikationen und vorzeitige erneute Krankenhausaufenthalte zu vermeiden.

Wenn man einem Patienten nach einer Hüftoperation beibringt, wie er die Übungen richtig ausführt und sich bewegt, werden Stürze oder Luxationen vermieden. Wenn man einem Familienangehörigen erklärt, wie er die Operationswunde beobachten muss und was er melden muss, wird verhindert, dass eine lokale Infektion unbemerkt bleibt und zu einer Sepsis führt.

„Eine entscheidende Rolle spielt die therapeutische Aufklärung: Dem Patienten beizubringen, wie er mit bestimmten Problemen umgehen muss, ihn in der Verwendung von Geräten (vom einfachen Blutzuckermessgerät bis zum Heimbeatmungsgerät) zu schulen, ist von grundlegender Bedeutung, um Komplikationen und vorzeitige Wiederaufnahmen ins Krankenhaus zu vermeiden.“

Dieses in der Literatur hervorgehobene Konzept ist sehr praktisch: Ein Patient, der seine Krankheit kennt und weiß, was zu tun ist, wird zu einem aktiven Teil der Behandlung und erleidet die Ereignisse nicht passiv.

Unterstützung für Pflegekräfte und soziales Netzwerk nach der Entlassung aus dem Krankenhaus

Wenn der Patient nicht selbstständig ist, wer kümmert sich dann zu Hause um ihn? Bei der Planung muss unbedingt berücksichtigt werden, ob eine Pflegekraft vorhanden ist oder nicht. Die Beurteilung der Verfügbarkeit eines pflegenden Angehörigen und seiner Fähigkeiten ist entscheidend. Wenn es einen ebenfalls gebrechlichen älteren Ehepartner gibt, ist möglicherweise professionelle Hilfe erforderlich, z. B. eine Haushaltshilfe für einige Stunden am Tag.

Wenn niemand zu Hause ist, kann es riskant sein, die Person allein nach Hause zu schicken: In solchen Fällen sollten Alternativen wie ein kurzer Aufenthalt in einem Seniorenheim (vorübergehender Aufenthalt) oder die Einstellung von Pflegekräften, die mehrere Stunden am Tag arbeiten, in Betracht gezogen werden.

Planen bedeutet auch, die Familie über ihre Rechte und Möglichkeiten zu informieren: Im Tessin beispielsweise können pflegende Angehörige Arbeitsfreistellung (bis zu 10 Tage pro Jahr zur Pflege eines Verwandten bei akuter Erkrankung) sowie finanzielle Unterstützung oder Beratung (Pro Senectute, Pro Infirmis usw.) in Anspruch nehmen. Die Bereitstellung dieser Kontakte ist Teil einer guten Entlassungsplanung: So kann beispielsweise die Beratungs- und Orientierungsstelle für ältere Menschen des Kantons dabei helfen, Kontakte zu häuslichen Pflegediensten oder Tagesstätten herzustellen. Auch der Hinweis auf therapeutische Tagesstätten (in denen der Patient einige Stunden betreut wird, damit die Pflegeperson sich ausruhen kann) ist hilfreich.

Kennen Sie die im Tessin verfügbaren Ressourcen?

• Freistellung von der Arbeit für pflegende Angehörige
• Finanzielle Unterstützung
• Beratungsdienste
• Therapeutische Tagesstätten

Fallbeispiel: Entlassung nach einer Hüftoperation.

Nehmen wir das Beispiel von Herrn Bianchi, 78 Jahre alt, der wegen einer Femurfraktur mit Hüftprothese ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Nach der Operation beginnt im Krankenhaus die Physiotherapie. Nach etwa 10 Tagen ist er bereit, nach Hause zurückzukehren, aber er geht mit einer Gehhilfe, kann keine Treppen steigen und lebt mit seiner 75-jährigen Frau zusammen.

Planung: Der Physiotherapeut des Krankenhauses kontaktiert den häuslichen Physiotherapiedienst, um die Rehabilitation zu Hause dreimal pro Woche fortzusetzen. Der Sozialarbeiter des Krankenhauses sorgt mit Zustimmung des Patienten dafür, dass bei der Rückkehr nach Hause ein Spitex-Dienst integriert wird, um den Patienten und seine Frau bei der Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens und den notwendigen Formalitäten zur sicheren Wiedererlangung ihrer Ressourcen zu unterstützen. Der Spitex-Dienst vereinbart in Zusammenarbeit mit der Einrichtung und dem Patienten den Therapieplan für die Rückkehr nach Hause und organisiert alles von den grundlegenden Aktivitäten bis hin zu speziellen pflegerischen Maßnahmen. Die Einrichtung gewährleistet auch Unterstützung bei der logistischen Organisation der Rückkehr nach Hause. Bei der Ankunft des Patienten zu Hause ist bereits ein CAD-Koordinator anwesend, der die erste pflegerische Beurteilung vornimmt, die für die Koordinierung aller notwendigen Pflegemaßnahmen unter Berücksichtigung insbesondere der häuslichen Umgebung von grundlegender Bedeutung ist. Der zuständige Krankenpfleger nimmt dann Kontakt zu Apotheken, dem behandelnden Arzt, Fachärzten und Hilfsmittelversorgern auf, um die Sicherheit und optimale Genesung des Patienten zu gewährleisten. Alle zukünftigen Arzttermine werden gesammelt, wobei CAD auch bei der logistischen Verwaltung des Terminkalenders des Patienten behilflich ist. CAD unterstützt auch die Angehörigen bei der richtigen Auswahl der Hilfsmittel und deren Verwendung. Gemeinsam mit dem Patienten werden die Art der Maßnahmen, die Häufigkeit und die entsprechenden Zeitfenster vereinbart.

Wäre nichts davon geplant gewesen, hätte die Frau wahrscheinlich enorme Schwierigkeiten gehabt, vielleicht wäre Herr Bianchi aufgrund fehlender Hilfsmittel zu Hause gestürzt oder die Wunde hätte sich entzündet, weil sie tagelang nicht kontrolliert wurde, was zu einem erneuten Krankenhausaufenthalt geführt hätte.

Die integrierte Planung und logistische Organisation umfassten daher:

• Physiotherapie zu Hause 3 Mal pro Woche
• Spitex-Betreuung für alltägliche Aktivitäten
• Erste pflegerische Beurteilung zu Hause
• Koordination mit Apotheke und behandelndem Arzt
• Mobilitätshilfen
• Organisation von Arztterminen
• Unterstützung der pflegenden Ehefrau (operativ, psychologisch, sozial)

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Kontinuität der Informationen für eine optimale häusliche Pflege nach dem Krankenhausaufenthalt

Ein Sprichwort sagt: „Was im Krankenhaus passiert, bleibt im Krankenhaus“… Um dies zu vermeiden, müssen die Informationen den Patienten begleiten. Der Entlassungsbrief ist ein wichtiges Instrument: Er enthält die Diagnose, die durchgeführten Untersuchungen und die empfohlenen Therapien. Oftmals erreicht der Brief jedoch erst nach einigen Tagen den Hausarzt: Deshalb ist es ratsam, dass der Patient/die Familie sofort eine Kopie erhält. In Tessin händigen einige Krankenhäuser dem Patienten einen Umschlag mit allen Unterlagen für den behandelnden Arzt und die Dienste aus. Darüber hinaus geht der Trend heute zu gemeinsamen elektronischen Patientenakten (die elektronische Krankenakte des Bundes, die derzeit entwickelt wird).

Bis diese Lösungen verfügbar sind, ist eine direkte Kommunikation wichtig: So kann beispielsweise das Krankenhauspersonal die praktischen Details (bevorzugte Medikamente, Reaktion des Patienten auf bestimmte Medikamente) telefonisch an den ambulanten Pflegedienst weitergeben. Diese Kontinuität gewährleistet, dass der Patient nicht bei jedem neuen Mitarbeiter seine Geschichte von vorne erzählen muss, wodurch Fehler oder Auslassungen vermieden werden.

Nachsorge nach der Entlassung und Prävention von Rückfällen

Eine gute Planung sieht auch Kontrolltermine vor. Oft sind die ersten Tage nach der Entlassung die kritischsten: Wenn diese Phase ohne Probleme überstanden ist, ist es wahrscheinlich, dass der weitere Verlauf gut verläuft. Während dieser Nachsorgetermine können die Pläne angepasst werden: Wenn sich herausstellt, dass die Familie trotz allem Schwierigkeiten hat, können vorübergehend die Stunden der häuslichen Pflege erhöht oder zusätzliche Fachkräfte hinzugezogen werden.

Fazit: Die Bedeutung der Planung der Nachsorge.

Die Planung der Nachsorge ist ein Prozess des aktiven und begleiteten Übergangs vom Krankenhaus nach Hause. Wenn sie gut gemacht ist, „braucht der Patient oft gerade zum Zeitpunkt der Entlassung eine intensivere Betreuung“, da dieser Übergang den Beginn eines neuen Behandlungsweges markiert. Die Pflegekraft gewährleistet Kontinuität, indem sie detaillierte Unterlagen vorbereitet und das Netzwerk einbezieht. Die Planung einige Tage vor der Entlassung ermöglicht es, rechtzeitig Aufklärungsmaßnahmen, die Aktivierung von Hilfsmitteln und die Planung von Nachsorgeterminen und Untersuchungen festzulegen. Auf diese Weise wird das Risiko einer schlechten Versorgung zu Hause, die zu Rückfällen oder erneuten Krankenhausaufenthalten führen kann, drastisch reduziert. Im Gegenteil, es werden „die geeigneten Bedingungen für den Verbleib zu Hause“ des Patienten wiederhergestellt, damit er seinen Genesungs- oder Stabilisierungsprozess in der Geborgenheit seines Zuhauses, aber mit der notwendigen Unterstützung fortsetzen kann.

Diese heikle Phase, die bestmöglich geplant ist:

• Reduziert das Risiko von Rückfällen und erneuten Krankenhausaufenthalten
• Gewährleistet die Kontinuität der Therapie
• Unterstützt den Patienten und seine Familie
• Optimiert die Wiederherstellung der Fähigkeiten

„Planen ist heilen“ – ein strukturierter Ansatz für die Entlassung aus dem Krankenhaus macht den Unterschied zwischen einer problematischen Rückkehr nach Hause und einer ruhigen und effektiven Genesung.

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Quellen und weiterführende Informationen:

• Donzé J, John G, Genné D et al. Effects of a Multimodal Transitional-Care Intervention in Patients at High Risk of Readmission (TARGET-READ RCT). JAMA Internal Medicine. 2023;183(7):658-668. PubMed
• Kägi H, Bollhalder L, Zumbrunn T et al. Nursing discharge planning for older medical in-patients in Switzerland: gaps and improvement areas. Journal of Clinical Nursing. 2015;24:3684-3694. ScienceDirect
• Müller B, Zimmerli M, Sieber C et al. Association of interprofessional discharge planning using an electronic “In-HospiTOOL” with length-of-stay and readmissions: multicentre Swiss study. JAMA Network Open. 2022;5(9):e2230434. JAMA Network
• Bundesamt für Gesundheit (BAG). Spitalaustritt planen und koordinieren – Schlussbericht del workshop nazionale. 2017. Bag
• Zúñiga F, Fierz K, Simon M. Self-Care Index and Post-Acute Care Discharge Score to predict 30-day outcomes after Swiss hospitalisation (In-HospiTOOL cohort). BMC Geriatrics. 2021;21:65. PMC