Que signifie « gestion avancée à domicile » ?
Il s’agit d’apporter à domicile les soins et les compétences typiques de l’hôpital pour aider les patients ayant des besoins complexes. Un « cas complexe » est, par exemple, un patient atteint de pathologies multiples (multimorbidité) et présentant une grande instabilité clinique, qui nécessite des ajustements thérapeutiques fréquents ou d’éventuelles interventions urgentes.
Un autre exemple est celui d’un patient récemment sorti des soins intensifs ou d’une intervention chirurgicale, qui porte encore des dispositifs invasifs tels que des drains, des cathéters ou qui présente des plaies ouvertes. Traditionnellement, de telles situations auraient nécessité une hospitalisation ou un séjour dans une clinique de rééducation.
Aujourd’hui, grâce à l’évolution des soins à domicile spécialisés et à la prise en charge avancée à domicile, il est souvent possible d’organiser des soins à domicile en toute sécurité, avec des avantages considérables.
CAD Ticino définit sa mission comme la prise en charge de patients dans des situations cliniques aiguës et chroniques nécessitant une gestion très complexe, c’est-à-dire des soins intensifs et spécialisés à domicile comme alternative à une hospitalisation de longue durée. Cela implique de disposer d’un personnel hautement qualifié, de protocoles clairs et d’une technologie de soutien permettant de faire face aux urgences.
Exemples d’interventions avancées à domicile
Grâce à des équipes infirmières et médicales dédiées, de nombreuses procédures qui n’étaient autrefois possibles qu’à l’hôpital peuvent aujourd’hui être réalisées au domicile du patient. Voici quelques exemples :
Thérapies par perfusion complexes
Administration intraveineuse de médicaments tels que des antibiotiques, des thérapies biologiques, la nutrition parentérale et les transfusions. Un infirmier spécialisé peut gérer des cathéters veineux centraux (par exemple, une ligne PICC ou un cathéter Porth) et des perfusions en toute sécurité à domicile, avec la même précision qu’un service hospitalier. Cela permet aux patients atteints d’infections graves (par exemple, des endocardites) de poursuivre un traitement antibiotique intraveineux pendant 4 à 6 semaines à domicile plutôt que de rester à l’hôpital.
Gestion de la ventilation et de l’oxygénothérapie
Les patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique peuvent bénéficier de ventilateurs non invasifs (masques CPAP/BiPAP) ou même de trachéotomies avec ventilation mécanique à domicile. Il faut des infirmiers spécialisés, capables d’aspirer les voies respiratoires, de gérer les machines et de reconnaître les signes de détresse respiratoire. Au Tessin, certains patients sont déjà ventilés à domicile grâce à une assistance 24 heures sur 24 assurée conjointement par des membres de la famille et des professionnels.
Soins postopératoires et urgences chirurgicales
La prise en charge des plaies chirurgicales complexes à l’aide de pansements avancés (y compris les systèmes à pression négative VAC) peut être assurée directement à domicile grâce à des services de santé spécialisés. Si un patient développe une petite complication telle qu’une déhiscence (réouverture) partielle de la plaie, l’équipe à domicile peut intervenir sur place sous la direction du chirurgien, évitant ainsi le retour à l’hôpital. Certaines cliniques proposent des programmes de séjour post-opératoire de courte durée dans une villa, puis une prise en charge à domicile par Spitex, ce qui témoigne de la volonté de l’hôpital de réduire la durée d’hospitalisation afin de permettre aux patients de rentrer chez eux dès que possible.
Urgences gérées à domicile
En cas d’urgence, les équipes de soins à domicile avancées sont préparées à prodiguer les premiers secours. Le CAD, par exemple, garantit une intervention dans les 20 minutes en cas d’événement aigu.
Cela signifie que si un patient présente une décompensation soudaine (par exemple, une forte fièvre, une crise respiratoire), un infirmier muni d’un kit d’urgence peut être sur place en quelques minutes pour le stabiliser (administration d’oxygène, de médicaments de réserve, défibrillation en cas d’arrêt cardiaque, etc.) – tandis que l’ambulance est appelée en parallèle. Cette double réponse augmente les chances de surmonter la crise sans séquelles ni complications.
Évaluations multidimensionnelles et coordination
La gestion avancée à domicile implique une analyse approfondie des besoins sanitaires, fonctionnels et sociaux de la personne. Des outils d’évaluation standardisés sont souvent utilisés : par exemple, le système RAI-HomeCare évalue l’état fonctionnel, cognitif et nutritionnel du patient ainsi que son réseau de soutien afin d’adapter le plan de soins. En Suisse, les soins à domicile sont prescrits et remboursés selon des évaluations spécifiques des besoins. Pour les cas très complexes, un Case Manager ou un coordinateur de soins supervise généralement l’ensemble du processus et assure la communication entre les spécialistes et le médecin de famille.
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Alessio Branca, directeur médical de CAD, confirme que pour gérer au mieux un patient complexe à domicile, les piliers fondamentaux sont : une grande capacité d’analyse clinique objective (s’appuyant sur des critères d’évaluation tels que le NERAT), une disponibilité extrême et une capacité à communiquer avec tous les professionnels impliqués, ainsi qu’une prise de décision rapide. Il est nécessaire de garantir une planification prédictive qui prévoie la possibilité d’intervenir à tout moment, 24 heures sur 24, en anticipant les problèmes et les complications.
Technologie et centre opérationnel : supervision continue à domicile
Dans la gestion avancée des soins à domicile, la technologie est un allié précieux. Un patient complexe à domicile peut être équipé de plusieurs capteurs : oxymètre continu, télémétrie cardiaque, glucomètre continu, capteur de position lit/fauteuil. Les données envoyées 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au centre opérationnel permettent de garder la situation clinique sous contrôle constant.
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En cas d’alarme, par exemple si le taux d’oxygène descend en dessous de 90 %, le centre contacte immédiatement l’infirmier de garde ou le médecin. Des signaux d’intervention sont déclenchés en cas de valeurs hors normes ou d’alarmes personnalisées détectées grâce à des systèmes de sécurité et de détection des chutes, de géolocalisation et de géorepérage, en liaison constante avec le personnel infirmier et médical. C’est comme avoir une « mini-unité » virtuelle répartie dans les maisons des patients. Il est ainsi possible de prendre en charge même les patients à haut risque dans leur environnement domestique, en évitant toute détérioration soudaine.
Un exemple : le coordinateur infirmier du CAD rapporte l’expérience d’un patient sorti prématurément de l’hôpital sous oxygénothérapie et chez qui des dispositifs de surveillance nocturne ont été installés. Pendant la nuit, le masque à oxygène s’est déplacé, provoquant une baisse de la saturation jusqu’à 84 %, le seuil fixé. Le système a déclenché l’alarme et un opérateur est intervenu à domicile pour repositionner correctement le dispositif d’oxygénothérapie.
En pratique, même si le patient se trouve physiquement « seul », c’est comme s’il bénéficiait d’une surveillance intensive continue et invisible. Cela permet également de prendre en charge les patients présentant un risque élevé d’aggravation.
Intégration avec le système d’urgence public
Le service CAD est entièrement intégré au système cantonal d’urgence (ambulance, urgences) et au médecin traitant. L’objectif est d’éviter les hospitalisations qui ne sont pas strictement nécessaires, en gérant autant que possible les soins à domicile.
Exemples d’intégration entre le service à domicile et le système d’urgence
Si une infirmière CAD arrive au domicile du patient et constate un accident cardiaque ischémique en cours, elle intervient immédiatement sur la situation clinique (oxygène, défibrillation éventuelle) et, en parallèle, elle fait appel à une ambulance médicalisée pour le transport à l’hôpital.
L’objectif de la gestion avancée n’est pas d’exclure l’hôpital, mais de filtrer et, si nécessaire, de reporter l’hospitalisation jusqu’à ce qu’elle soit strictement nécessaire, ou de gérer à domicile tout ce qui peut l’être.
Un patient en phase terminale souffrant d’une forte fièvre due à une pneumonie, s’il est suivi par une équipe palliative à domicile, pourra être traité à domicile avec des antibiotiques par voie intraveineuse et de l’oxygène sans aller à l’hôpital, avec la garantie de soins sûrs, dignes et continus.
Formation et protocoles d’urgence pour les infirmiers à domicile
Les soins infirmiers à domicile avancés nécessitent une formation spécialisée du personnel, cruciale dans la gestion des cas complexes et des urgences. Les infirmiers à domicile avancés sont souvent des infirmiers de pratique avancée (IPA) titulaires d’un master spécialisé, ou des infirmiers ayant une longue expérience dans les soins intensifs qui mettent leurs compétences au service de la population locale. Ils suivent des protocoles précis : par exemple, des protocoles pour la prise en charge de la septicémie à domicile (reconnaître les signes de septicémie et commencer immédiatement l’administration de liquides et d’antibiotiques, en organisant l’hospitalisation), des protocoles pour les douleurs thoraciques (ECG immédiat et nitroglycérine sublinguale, etc.).
Certains projets suisses, tels que Home TeleCare, ont obtenu l’autorisation de travailler avec des infirmiers APN et des médecins à distance, conformément à la réglementation en vigueur. Cela a nécessité des accords et des solutions techniques ad hoc, mais cela démontre que ces interventions sont réalisables.
La récente initiative fédérale suisse « Des soins infirmiers forts » (approuvée en 2021) renforce le rôle des infirmiers dans l’activation autonome de certains traitements, sans prescription médicale, et dans leur facturation. Cela facilite la prise en charge avancée à domicile, car un infirmier en situation d’urgence peut agir plus librement.
Toutefois, l’accent est mis sur la maîtrise des coûts : au Tessin, un moratoire sur les nouvelles entreprises de soins à domicile est en cours d’instauration en raison de la croissance explosive du secteur privé et des coûts à la charge de la LAMal ces dernières années. De 2010 à 2020, les dépenses par assuré au Tessin pour les soins à domicile ont augmenté de +153 % (contre +85 % en moyenne en Suisse), le nombre de services privés ayant triplé. Cela montre que de plus en plus de patients, même complexes, sont suivis à domicile, mais aussi qu’une réglementation est nécessaire pour garantir la qualité et la durabilité.
Un « hôpital externe » au domicile du patient
Le mot « Spitex » est une contraction de « Spitalextern » (extérieur à l’hôpital), indiquant précisément que ces services font office d’hôpital réparti sur le territoire. CAD souligne qu’il couvre « toute la chaîne de traitement, de la prévention à l’urgence ». Il ne s’agit donc pas seulement d’une assistance quotidienne, mais aussi d’une réponse aux crises.
La flexibilité est essentielle : au cours d’une même journée, l’équipe à domicile peut être amenée à effectuer des perfusions, des pansements, de la kinésithérapie à domicile, à gérer des crises convulsives ou une voie veineuse difficile.
La dynamique des soins est fondamentale, CAD se distingue par la rapidité d’intervention et l’intégration des technologies les plus avancées qui soutiennent et renforcent l’intervention humaine. Elle facilite la collaboration entre tous les acteurs impliqués dans les soins du patient en adoptant une approche intégrée qui permet de faire face à des situations complexes sans interruption.
Si l’état d’un patient s’aggrave, il n’est pas « perdu » : soit il est stabilisé à domicile, soit, si une hospitalisation est vraiment nécessaire (par exemple pour une intervention chirurgicale d’urgence), l’équipe à domicile collabore pour que le transfert se déroule de manière appropriée, en fournissant aux médecins hospitaliers un tableau clinique complet et actualisé. Souvent, après l’hospitalisation, c’est la même équipe qui facilite le retour à domicile (transition hôpital-territoire), créant ainsi un cercle vertueux.
Conclusion : la gestion avancée à domicile pour les patients complexes
La gestion avancée à domicile permet aujourd’hui de traiter à domicile des patients complexes, réduisant ainsi l’hospitalisation et améliorant la qualité de vie. Cette évolution dans le bien-être de la personne comporte :
- des avantages pour les patients, qui évitent de longues hospitalisations,
- pour les familles, qui voient leur proche soigné dans l’environnement chaleureux de son domicile
- pour le système, car les ressources hospitalières se concentrent sur les patients qui en ont réellement besoin.
Elle exige toutefois un haut niveau de professionnalisme, de coordination et d’innovation. Le Tessin est à la pointe dans ce domaine grâce à des acteurs tels que CAD, capables de combiner une technologie de pointe (surveillance prédictive, dispositifs connectés) et une approche humaine (empathie, écoute) pour gérer même les situations les plus complexes directement au domicile du patient. Un véritable hôpital sans murs, qui dispense des soins avec précision à chaque étape, de l’urgence aux soins continus, en plaçant le patient au centre, dans le lieu qui lui est le plus cher : son domicile.
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Sources et informations complémentaires :
- Wagner A, Zúñiga F, Rüesch P, Schaffert R, Dratva J. Selecting home-care quality indicators based on the Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) for Switzerland. PLOS ONE. 2020;15(12):e0244577. PLOS
- Hofstetter M et al. Daily practices of advanced practice nurses within multiprofessional primary-care sites in the cantons of Bern e Solothurn. BMC Primary Care. 2023;24:188. BioMed Central
- Zürcher A et al. Advanced practice nurses in primary care in Switzerland: interprofessional collaboration and emerging roles. BMC Nursing. 2019;18:34. BioMed Central
- Johnson S et al. Home treatment for acute mental healthcare: randomised controlled equivalence trial. The Lancet Psychiatry. 2019;6(4):328-337. (Importante per il modello “ospedale a casa”). PubMed
- ICN & ZHAW. Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020 – Swiss adaptation and implementation. Report, 2021. ICN – International Council of Nurses
- Addison Care Pilot Consortium. Piloting a culturally-adapted virtual telecare assistant to support self-management at home: feasibility study in Switzerland. Digital Health. 2022;8:1-13. PMC
