Planification des soins à domicile après l’hospitalisation

Le moment de la sortie de l’hôpital : préparation des soins et de la rééducation à domicile

Sortir de l’hôpital après une intervention chirurgicale ou une hospitalisation pour une maladie aiguë est un moment délicat. Souvent, le patient et sa famille se sentent un peu perdus : à l’hôpital, ils bénéficiaient d’une assistance continue, alors qu’à la maison, ils doivent soudainement gérer les médicaments, les blessures, les contrôles.

La planification des soins à domicile après l’hospitalisation sert précisément à combler cette lacune et à garantir la continuité des soins. Idéalement, la planification commence avant que le patient ne quitte l’hôpital. Dans les hôpitaux suisses, il existe des planificateurs de sortie ou des infirmiers de sortie, chargés d’organiser le retour à domicile ou le transfert vers un autre établissement. L’objectif est d’accompagner le patient, d’anticiper ses besoins à domicile et de s’assurer que les personnes qui prendront le relais (famille, Spitex, médecin de famille) sont préparées.

Évaluation des besoins avant la sortie pour gérer les soins à domicile après l’hospitalisation

Avant que le patient ne rentre chez lui, l’équipe hospitalière doit procéder à une évaluation complète.

Voyons les principaux domaines d’évaluation des soins après la sortie de l’hôpital :

• Niveau d’autonomie : quel est son degré d’autonomie actuel ?
• Besoin d’aides techniques : est-il capable de marcher seul ou aura-t-il besoin d’aides techniques telles qu’un déambulateur ou un fauteuil roulant ?
• Capacité à accomplir les activités quotidiennes : peut-il se laver et s’habiller de manière autonome ou aura-t-il besoin d’aide (famille ou aide-soignant) ?
• Thérapies spécifiques nécessaires : a-t-il besoin d’injections, de perfusions, de rééducation et d’autres activités nécessitant du personnel de santé à domicile ?
• Visites de contrôle et moyens de transport : quels rendez-vous de contrôle ou examens doit-il effectuer et comment s’y rendra-t-il ?

Toutes ces questions font partie de la planification.

Exemple pratique de gestion de la convalescence :

Une personne âgée sort de l’hôpital après une pneumonie, mais elle est encore faible. Il faudra prévoir que le service Spitex passe tous les jours pour l’aider à faire sa toilette et surveiller ses signes vitaux, et peut-être que le kinésithérapeute se rende à son domicile pour des exercices de renforcement.

L’infirmier chargé de la sortie rédige souvent une fiche de sortie infirmière, un document qui résume tout le parcours à l’hôpital (diagnostic, interventions effectuées, traitement, besoins actuels) et les indications pour l’après-hospitalisation. Ce document est remis au service de soins à domicile et au patient/à la famille, afin que tout le monde sache exactement ce qu’il faut faire. En Italie, il existe le concept de «dimissione protetta» (sortie protégée), défini comme un parcours individualisé planifié avant que le patient ne quitte l’hôpital ; en Suisse, le principe est similaire, même si le terme peut varier.

En savoir plus sur les outils de téléassistance et de télésurveillance 

Coordination avec les services territoriaux pour les soins post-hospitaliers

Collaboration entre le médecin de famille et Spitex

Une étape fondamentale consiste à impliquer le médecin traitant (médecin de famille). Avant la sortie, les médecins hospitaliers l’informent, souvent par lettre de sortie ou même par téléphone si nécessaire. Le médecin de famille reprend généralement la direction des soins une fois que le patient est à domicile. Au Tessin, comme ailleurs, la règle est que les prestations infirmières à domicile (p. ex. soins, injections, hygiène en cas d’incapacité) sont remboursées par l’assurance de base selon le catalogue des prestations.

La demande Spitex est donc déjà préparée à l’hôpital : le médecin hospitalier peut remplir un formulaire ou contacter un service d’aide à domicile afin de convenir de la mise en place de la prise en charge dès le jour de la sortie.

Exemple de demande Spitex

« Madame sortira le 10/5, elle a besoin de : soins pour une plaie abdominale 3 fois par semaine, contrôle des paramètres et du poids 2 fois par semaine, aide à l’hygiène personnelle quotidienne pendant 2 semaines, contrôle du traitement et gestion de l’INR hebdomadaire… ».

Le service à domicile – public ou privé – programme ensuite les visites. Au Tessin, les services Spitex publics sont principalement organisés par district, mais comme nous le savons, il existe de nombreux prestataires privés agréés (plus de 60 Spitex à l’heure actuelle) : il faut choisir ou contacter le bon.

Souvent, l’hôpital demande au patient/à la famille s’ils font déjà appel à un service (par exemple, certains ont déjà un infirmier privé ou un Spitex de référence). Si ce n’est pas le cas, un service adapté à ses besoins est proposé.

La demande Spitex qui accompagne la sortie de l’hôpital contient donc :

• la fréquence des visites
• le type d’interventions nécessaires (soins, contrôle des paramètres, hygiène, …)
• la durée prévue de l’assistance, du traitement, des contrôles.

Le choix du Spitex tient compte :

• des préférences du patient
• des services de référence éventuellement déjà utilisés
• des besoins cliniques spécifiques

Adaptation du domicile du patient sortant

Appareils médicaux, équipements et habitabilité

Planifier le retour à domicile signifie également vérifier que le domicile est prêt. Un lit d’hôpital avec un matelas anti-escarres est-il nécessaire ? Faut-il installer une barre d’appui dans la salle de bain ou un rehausseur de WC ?

Un bon planificateur s’assure que le jour où le patient arrive à la maison, il trouve tout le nécessaire : appareils et équipements prêts à l’emploi.

Par exemple, si un patient revient avec une stomie (poche intestinale), l’infirmier stomathérapeute lui aura déjà appris à la gérer à l’hôpital et aura commandé le matériel nécessaire pour la maison.

Un autre élément essentiel à prendre en compte est l’accessibilité : le patient pourra-t-il monter les escaliers de la maison ? Si la réponse est négative, il faut envisager des solutions alternatives, comme un lit temporairement installé au rez-de-chaussée ou un monte-escalier si cela s’avère nécessaire à long terme. Tout cela fait partie de la « liste des choses à faire » lors de la sortie de l’hôpital.

Implication et éducation sanitaire du patient et des aidants pour les soins après la sortie de l’hôpital

Implication pour mieux gérer les soins spécialisés et la récupération des capacités à domicile

Qu’il s’agisse d’une sortie postopératoire ou d’une autre situation complexe, un aspect souvent sous-estimé est l’éducation sanitaire du patient et de ses proches avant la sortie.

Comprendre et savoir gérer sa propre condition est essentiel pour éviter les complications. L’article 27 du Code de déontologie infirmière (en Italie) stipule que l’infirmier doit garantir la continuité des soins en contribuant au réseau et aux outils d’information. En pratique, l’infirmier à l’hôpital doit éduquer le patient sur ce qu’il devra faire à domicile.

Formation et matériel de soutien pour l’éducation thérapeutique

Des soins des plaies à la reconnaissance des signes d’alerte, en passant par la rééducation. Voyons quelques exemples concrets qui permettent de comprendre comment le patient et sa famille ou son aidant doivent être préparés avant le retour à domicile.

Apprendre à mesurer la glycémie et à s’administrer soi-même l’insuline, ou apprendre à un membre de la famille à changer une poche urinaire. Le terrain doit être préparé quelques jours avant la sortie de l’hôpital : le patient a ainsi le temps de clarifier ses doutes.

Souvent, des fiches écrites contenant des instructions (par exemple, régime alimentaire à suivre, exercices à faire, signes d’alerte nécessitant d’appeler le médecin) sont remises aux patients. Ces informations sont essentielles pour éviter les complications et les réadmissions précoces.

Apprendre à un patient opéré de la hanche à faire correctement ses exercices et à bouger permet d’éviter les chutes ou les luxations ; expliquer à un membre de la famille comment observer la plaie chirurgicale et ce qu’il faut signaler permet d’éviter qu’une infection locale ne se transforme en septicémie parce qu’elle a été ignorée.

« L’éducation thérapeutique joue un rôle crucial : apprendre au patient à gérer certains problèmes, le former à l’utilisation d’appareils (du simple glucomètre au ventilateur à domicile) est essentiel pour éviter les complications et les réadmissions précoces à l’hôpital ».

Ce concept, mis en évidence dans la littérature, est très pratique : un patient qui connaît sa maladie et sait quoi faire devient un acteur actif de ses soins et ne subit pas passivement les événements.

Soutien aux aidants et réseau social après la sortie de l’hôpital

Si le patient n’est pas autonome, qui prendra soin de lui à domicile ? La planification doit absolument tenir compte de la présence ou non d’un aidant. Il est essentiel d’évaluer la présence d’un membre de la famille qui s’occupe du patient et ses capacités. Si le conjoint est âgé et fragile, il peut être nécessaire de faire appel à une aide professionnelle, par exemple une aide à domicile, quelques heures par jour.

S’il n’y a personne à la maison, il peut être risqué de renvoyer la personne seule : dans ce cas, il faut explorer d’autres solutions, comme un court séjour dans une maison de retraite (séjour temporaire) ou l’embauche de personnel soignant pour couvrir plusieurs heures de la journée.

Planifier, c’est aussi informer la famille des droits et des possibilités : au Tessin, par exemple, les proches aidants peuvent bénéficier de congés professionnels (jusqu’à 10 jours par an pour s’occuper d’un parent en cas de maladie grave) et d’aides financières ou de conseils (Pro Senectute, Pro Infirmis, etc.). Fournir ces contacts fait partie d’une bonne planification de la sortie : par exemple, le service Conseil et orientation pour les personnes âgées du canton peut aider à mettre en relation avec des services d’aide à domicile ou des centres de jour. Il est également utile d’indiquer l’existence de centres de jour thérapeutiques (où le patient peut passer quelques heures pris en charge, permettant ainsi au soignant de se reposer).

Connaissez-vous les ressources disponibles au Tessin ?

• Congés pour les aidants familiaux
• Aides financières
• Services de conseil
• Centres thérapeutiques de jour

Exemple concret : sortie après une opération de la hanche.

Prenons l’exemple de M. Bianchi, 78 ans, hospitalisé pour une fracture du fémur avec prothèse de la hanche. Après l’opération, il commence une physiothérapie à l’hôpital. Au bout d’une dizaine de jours, il est prêt à rentrer chez lui, mais il marche avec un déambulateur, ne peut pas monter les escaliers seul et vit avec sa femme âgée de 75 ans.

Planification : le physiothérapeute de l’hôpital contacte le service de physiothérapie à domicile afin que la rééducation se poursuive à domicile trois fois par semaine. L’assistante sociale de l’hôpital s’assure, avec l’accord du patient, d’intégrer dans son retour à domicile un service Spitex afin d’aider le patient et sa femme dans la gestion des AVQ et les démarches nécessaires à la récupération de leurs ressources en toute sécurité. Le service Spitex, en collaboration avec l’établissement et le patient, convient d’un plan thérapeutique pour le retour à domicile, en organisant les activités de base et les interventions infirmières spécialisées. L’établissement assure également un soutien logistique pour le retour à domicile. Un infirmier coordinateur du CAD attend le patient à son domicile, prêt à effectuer la première évaluation infirmière, essentielle pour coordonner tous les soins nécessaires en tenant compte notamment de l’environnement domestique. L’infirmier référent prend ensuite contact avec les pharmacies, le médecin traitant, les spécialistes et les fournisseurs d’aides techniques afin de garantir la sécurité et le rétablissement optimal du patient. Tous les rendez-vous médicaux futurs sont enregistrés et le CAD se charge également de la gestion logistique de l’agenda du patient. Le CAD aide également les membres de la famille à choisir les aides techniques appropriées et à les utiliser correctement. Le type d’intervention, la fréquence et les horaires sont convenus avec le patient.

Si rien de tout cela n’avait été planifié, l’épouse aurait probablement rencontré d’énormes difficultés, M. Bianchi aurait peut-être fait une chute chez lui faute d’aides techniques, ou la blessure se serait infectée parce que personne ne l’aurait contrôlée pendant plusieurs jours, ce qui aurait entraîné une nouvelle hospitalisation.

La planification intégrée et la gestion logistique ont donc prévu :

• Physiothérapie à domicile 3 fois par semaine
• Assistance Spitex pour les activités quotidiennes
• Évaluation infirmière initiale à domicile
• Coordination avec la pharmacie et le médecin traitant
• Aides à la mobilité
• Organisation des rendez-vous médicaux
• Soutien à l’épouse aidante (opérationnel, psychologique, social)

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Continuité des informations pour des soins à domicile optimaux après l’hospitalisation

Un proverbe dit « ce qui se passe à l’hôpital reste à l’hôpital »… pour éviter cela, les informations doivent suivre le patient. La lettre de sortie de l’hôpital est un outil essentiel : elle contient le diagnostic, les examens effectués et les traitements recommandés. Mais cette lettre arrive souvent au médecin traitant après quelques jours : c’est pourquoi il est important que le patient/la famille en ait une copie immédiatement. Au Tessin, certains hôpitaux remettent au patient une enveloppe contenant toute la documentation destinée au soignant et aux services. De plus, on s’oriente aujourd’hui vers des dossiers informatisés partagés (le dossier médical électronique fédéral, en cours d’évolution).

En attendant ces solutions, la communication directe est importante : par exemple, l’infirmier hospitalier peut passer le relais par téléphone à l’infirmier à domicile pour lui communiquer les détails pratiques (type de pansement préféré, réaction du patient à certains médicaments). Cette continuité garantit que le patient n’a pas à « repartir de zéro » pour raconter son histoire à chaque nouveau professionnel, ce qui évite les erreurs ou les omissions. 

Suivi post-sortie et prévention des rechutes

Une bonne planification prévoit également des moments de vérification. Les premiers jours après la sortie sont souvent les plus critiques : si cette période se passe sans encombre, il y a de fortes chances que le processus se déroule bien. Au cours de ces suivis, les plans peuvent être ajustés : si l’on constate que, malgré tout, la famille éprouve des difficultés, il est possible d’augmenter temporairement le nombre d’heures d’aide à domicile ou de faire appel à d’autres spécialistes.

Conclusions : l’importance de la planification des soins post-hospitalisation.

La planification des soins post-hospitalisation est un processus de transition active et guidée de l’hôpital vers le domicile. Lorsqu’elle est bien faite, « le patient a souvent besoin d’être davantage pris en charge au moment de sa sortie », car cette étape marque le début d’un nouveau parcours de soins. L’infirmier assure la continuité en préparant une documentation détaillée et en impliquant le réseau. Planifier quelques jours avant la sortie permet de mettre en évidence à temps les interventions éducatives, la mise en place de dispositifs, la programmation des visites et des examens post-hospitalisation. Cela permet de réduire considérablement le risque d’une mauvaise prise en charge à domicile pouvant entraîner des rechutes ou de nouvelles hospitalisations. Au contraire, cela « rétablit les conditions adéquates pour le maintien à domicile » du patient, afin qu’il puisse poursuivre son processus de guérison ou de stabilisation dans le confort de son foyer, mais avec tout le soutien nécessaire.

Cette phase délicate, planifiée au mieux :

• Réduit le risque de rechutes et de nouvelles hospitalisations
• Garantit la continuité des soins
• Soutient le patient et sa famille
• Optimise la récupération des capacités

«Planifier, c’est soigner» : une approche structurée de la sortie de l’hôpital fait la différence entre un retour à domicile problématique et une convalescence sereine et efficace.

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Sources et informations complémentaires :

• Donzé J, John G, Genné D et al. Effects of a Multimodal Transitional-Care Intervention in Patients at High Risk of Readmission (TARGET-READ RCT). JAMA Internal Medicine. 2023;183(7):658-668. PubMed
• Kägi H, Bollhalder L, Zumbrunn T et al. Nursing discharge planning for older medical in-patients in Switzerland: gaps and improvement areas. Journal of Clinical Nursing. 2015;24:3684-3694. ScienceDirect
• Müller B, Zimmerli M, Sieber C et al. Association of interprofessional discharge planning using an electronic “In-HospiTOOL” with length-of-stay and readmissions: multicentre Swiss study. JAMA Network Open. 2022;5(9):e2230434. JAMA Network
• Bundesamt für Gesundheit (BAG). Spitalaustritt planen und koordinieren – Schlussbericht del workshop nazionale. 2017. Bag
• Zúñiga F, Fierz K, Simon M. Self-Care Index and Post-Acute Care Discharge Score to predict 30-day outcomes after Swiss hospitalisation (In-HospiTOOL cohort). BMC Geriatrics. 2021;21:65. PMC