Cosa significa “gestione avanzata domiciliare”?
Si tratta di portare a domicilio cure e competenze tipiche dell’ospedale per assistere pazienti con bisogni complessi. Un “caso complesso” è, ad esempio, un paziente con patologie multiple (multimorbosità) e alta instabilità clinica, che richiede frequenti aggiustamenti terapeutici o possibili interventi urgenti.
Un altro esempio è un paziente recentemente dimesso dalla terapia intensiva o dalla chirurgia, ancora con dispositivi invasivi come drenaggi, cateteri o ferite aperte. Tradizionalmente, situazioni simili avrebbero richiesto degenza in ospedale o in clinica di riabilitazione.
Oggi, grazie all’evoluzione delle cure domiciliari specialistiche e alla gestione domiciliare avanzata, è spesso possibile organizzare la cura da casa in sicurezza, con notevoli benefici.
CAD Ticino definisce la propria missione come la presa in carico di pazienti in situazioni cliniche acute e croniche con gestione di alta complessità, ovvero cure intensive e specializzate a domicilio come alternativa al ricovero di lungo termine. Questo implica avere personale altamente formato, protocolli chiari e tecnologia di supporto per affrontare anche emergenze.
Esempi di interventi avanzati a domicilio
Grazie a team infermieristici e medici dedicati, oggi a casa del paziente si possono eseguire tante procedure una volta possibili solo in ospedale. Qualche esempio:
Terapie infusive complesse
Somministrazione endovenosa di farmaci come antibiotici, terapie biologiche, nutrizione parenterale e trasfusioni. Un infermiere specializzato può gestire cateteri venosi centrali (ad es. PICC line o Porth a Cath) e infusioni in sicurezza a casa, con la stessa accuratezza di un reparto ospedaliero. Questo permette a pazienti con infezioni severe (es. endocarditi) di proseguire 4-6 settimane di antibiotici IV (intravenous) nel setting domiciliare invece che restare in ospedale.
Gestione di ventilazione e ossigenoterapia
Pazienti con insufficienza respiratoria cronica possono avere ventilatori non invasivi (maschere CPAP/BiPAP) o anche tracheostomie con ventilazione meccanica a domicilio. Servono infermieri specializzati, capaci di aspirare le vie aeree, gestire le macchine, riconoscere segni di distress respiratorio. In Ticino, esistono già pazienti ventilati a casa grazie ad assistenza H24 condivisa tra familiari e professionisti.
Cure post-operatorie ed emergenze chirurgiche
La gestione di ferite chirurgiche complesse con medicazioni avanzate (anche sistemi a pressione negativa VAC) può avvenire direttamente a domicilio grazie a servizi sanitari specialistici. Se un paziente sviluppa una piccola complicanza come una deiscenza (riapertura) parziale di ferita, l’équipe domiciliare può intervenire sul posto sotto guida del chirurgo, evitando il ritorno in reparto. Alcune cliniche offrono programmi di soggiorno breve post-operatorio in villa per poi proseguire a domicilio con Spitex a testimonianza che l’ospedale cerca di ridurre la degenza per lasciare spazio al domicilio appena possibile.
Emergenze gestite a domicilio
Se insorge un’urgenza, i team avanzati domiciliare sono preparati a fornire il primo soccorso. CAD, ad esempio, garantisce intervento entro 20 minuti in caso di evento acuto.
Significa che se un paziente ha un improvviso scompenso (es. febbre alta, crisi respiratoria), un infermiere con kit d’emergenza può essere sul posto in minuti per stabilizzarlo (somministrare ossigeno, farmaci di riserva, defibrillazione in caso di arresto, ecc.) – mentre l’ambulanza viene attivata in parallelo. Questa duplice risposta aumenta le chance di superare la crisi senza postumi e complicanze.
Valutazioni multidimensionali e coordinamento
La gestione avanzata domiciliare comporta un’analisi approfondita bisogni sanitari, funzionali e sociali della persona. Spesso vengono utilizzati strumenti di valutazione standardizzati: ad esempio il sistema RAI-HomeCare valuta lo stato funzionale, cognitivo, nutrizionale e la rete di supporto del paziente per tarare il piano di assistenza. In Svizzera, le cure domiciliari vengono prescritte e rimborsate secondo specifiche valutazioni dei bisogni. Per i casi ad alta complessità, solitamente c’è un Case Manager o un coordinatore di cure che supervisiona il tutto, assicurando la comunicazione tra specialisti e medico di famiglia.
Alessio Branca, Direttore Sanitario di CAD conferma che per poter gestire al meglio un paziente complesso al domicilio, i pilastri fondamentali sono: l’elevata capacità di analisi clinica oggettiva (supporto di criteri di valutazione come NERAT), estrema reperibilità e capacità di comunicazione con tutti i professionisti coinvolti e rapidità decisionale. È necessario garantire una pianificazione predittiva che riguardi la possibilità d’intervento in qualsiasi momento nelle 24 ore, anticipando i problemi e le complicanze.
Tecnologia e centrale operativa: supervisione continua a domicilio
Nella gestione avanzata dell’assistenza domiciliare la tecnologia è un alleato prezioso. Un paziente complesso a casa può essere dotato di sensori multipli: saturimetro continuo, telemetria cardiaca, monitor glicemico continuo, sensore di posizione letto/sedia. I dati inviati 24/7 alla centrale operativa significano che la situazione clinica è sotto controllo costante.
Scopri di più sul telesoccorso e sugli strumenti di telemonitoraggio continuo
In caso di allarme, come un calo di ossigeno sotto il 90%, la centrale contatta immediatamente l’infermiere di guardia o il medico. Segnali di intervento vengono dislocati in caso di valori fuori range o allarmi personalizzati rilevati grazie a sistemi di sicurezza e rilevamento cadute, geolocalizzazione e geofencing, in collegamento costante con lo staff infermieristico e medico. È come avere un “mini reparto” virtuale distribuito nelle case dei pazienti. È così possibile gestire anche pazienti ad alto rischio nel setting domiciliare, evitando deterioramenti improvvisi.
Un esempio: il coordinatore infermieristico di CAD riporta l’esperienza di un paziente dimesso precocemente con ossigenoterapia in corso al quale sono stati installati dispositivi di monitoraggio notturno. Durante la notte la maschera dell’ossigeno è andata fuori sede, causando una discesa della saturazione fino all’84%, parametro soglia impostato. Il sistema ha inviato l’allarme, e un operatore è intervenuto a casa per riposizionare correttamente il dispositivo di ossigenoterapia.
In pratica, il paziente anche se si trova fisicamente “solo”, è come se avesse un monitoraggio di terapia intensiva continuo e invisibile. Questo consente di gestire anche pazienti su cui grava un rischio elevato di peggioramento.
Integrazione con il sistema di emergenza pubblico
Il servizio CAD è pienamente integrato nel sistema sanitario cantonale di emergenza (ambulanza, pronto soccorso) e con il medico curante. L’obiettivo è evitare solo i ricoveri non strettamente necessari, gestendo il più possibile in assistenza domiciliare.
Esempi di integrazione tra servizio domiciliare e sistema di emergenza
Se un’infermiera CAD arriva a casa del paziente e constata un evento ischemico cardiaco in corso, interverrà immediatamente sulla situazione clinica (ossigeno, eventuale defibrillazione) e in parallelo farà anche attivare l’ambulanza medicalizzata per il trasporto in ospedale.
L’obiettivo della gestione avanzata non è escludere l’ospedale, bensì filtrare ed eventualmente posticipare il ricovero a quando è strettamente necessario, o gestire a casa tutto ciò che si può.
Un paziente terminale con febbre alta per polmonite, se seguito da un team palliativo domiciliare, potrà essere trattato a casa con antibiotici IV e ossigeno senza andare in ospedale, con garanzia di cure sicure, dignitose e continuative.
Formazione e protocolli di emergenza per infermieri domiciliari
L’infermieristica a domicilio avanzata richiede la formazione specialistica del personale, cruciale nella gestione di casi complessi ed emergenze. Gli infermieri domiciliari avanzati sono spesso Infermiere di Pratica Avanzata (APN) con master specialistico, oppure infermieri con lunga esperienza in area critica che portano le loro competenze sul territorio. Essi seguono protocolli precisi: ad esempio protocolli per la gestione della setticemia domiciliare (riconoscere segni di sepsi e iniziare subito fluidi e antibiotici, organizzando il ricovero), protocolli per il dolore toracico (ECG immediato e nitroglicerina sublinguale, ecc.).
Alcuni progetti svizzeri, come Home TeleCare, hanno ottenuto autorizzazioni per operare con APN e medici telematicamente insieme in remoto secondo la normativa vigente. Ciò ha richiesto accordi e soluzioni tecniche ad hoc, ma dimostra che sono interventi fattibili.
La recente iniziativa federale Svizzera “Cure infermieristiche forti” (approvata nel 2021) potenzia il ruolo dell’infermiere anche nell’attivazione autonoma di alcuni trattamenti, senza prescrizione medica e fatturarle. Questo aiuta la gestione avanzata domiciliare, perché un infermiere in emergenza può agire più liberamente.
Tuttavia, c’è attenzione a contenere i costi: in Ticino si sta imponendo una moratoria sulle nuove aziende di cure a domicilio data la crescita esplosiva del settore privato e dei costi a carico LAMal negli ultimi anni. Dal 2010 al 2020, la spesa per assicurato in Ticino per cure domiciliari è cresciuta del +153% (contro +85% media Svizzera), con i servizi privati triplicati di numero. Ciò testimonia che sempre più pazienti, anche complessi, vengono seguiti a casa, ma anche che serve una regolamentazione per garantire qualità e sostenibilità.
Un “ospedale esterno” a casa del paziente
La parola Spitex nasce dalla contrazione di “Spitalextern” (esterno all’ospedale), indicando proprio che questi servizi fungono da ospedale diffuso sul territorio. CAD enfatizza di coprire “tutta la filiera del trattamento, dalla prevenzione all’emergenza”. Quindi non solo l’assistenza quotidiana, ma anche la risposta alle crisi.
La flessibilità è fondamentale: nella stessa giornata, il team domiciliare può trovarsi a eseguire flebo, medicazioni, fisioterapia a domicilio, gestire episodi convulsivi o un accesso venoso difficile.
La dinamicità della cura è fondamentale, CAD si distingue per la rapidità di intervento e l’integrazione con le tecnologie più avanzate che supportano e potenziano l’intervento umano. Agevola la collaborazione tra tutti i soggetti chiamati in causa nella cura del paziente adottando un approccio integrato che permette di affrontare situazioni complesse senza soluzione di continuità.
Se un paziente peggiora, non viene “perso”: o lo si stabilizza a casa oppure, se davvero serve l’ospedale (ad esempio per chirurgia d’urgenza), l’équipe domiciliare collabora affinché il trasferimento avvenga in maniera appropriata, fornendo ai medici ospedalieri tutto il quadro clinico aggiornato. Spesso, dopo il ricovero, sarà la stessa équipe a facilitare il ritorno a casa (transizione ospedale-territorio), creando un circolo virtuoso.
Conclusione: la gestione avanzata domiciliare per pazienti complessi
La gestione avanzata domiciliare consente oggi di trattare a domicilio pazienti complessi, riducendo l’ospedalizzazione e migliorando la qualità della vita. Questa evoluzione nel benessere della persona comporta:
- vantaggi per pazienti, che evitano lunghe ospedalizzazioni,
- per i familiari, che vedono il proprio caro curato nell’ambiente amorevole di casa
- per il sistema perché le risorse ospedaliere si concentrano sui pazienti che hanno realmente un bisogno acuto.
Richiede però alto livello di professionalità, coordinamento e innovazione. Il Ticino si dimostra all’avanguardia in questo campo grazie ad attori come CAD, capaci di unire tecnologia d’avanguardia (monitoraggio predittivo, dispositivi connessi) e approccio umano (empatia, ascolto) per gestire anche le situazioni più complesse direttamente tra le mura domestiche del paziente. Un vero ospedale senza pareti, che eroga cure con precisione in ogni fase, dall’emergenza all’assistenza continuativa, mantenendo il paziente al centro, nel luogo per lui più significativo: casa propria.
Contattaci per discutere di un modello di assistenza su misura.
Fonti e approfondimenti:
- Wagner A, Zúñiga F, Rüesch P, Schaffert R, Dratva J. Selecting home-care quality indicators based on the Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) for Switzerland. PLOS ONE. 2020;15(12):e0244577. PLOS
- Hofstetter M et al. Daily practices of advanced practice nurses within multiprofessional primary-care sites in the cantons of Bern e Solothurn. BMC Primary Care. 2023;24:188. BioMed Central
- Zürcher A et al. Advanced practice nurses in primary care in Switzerland: interprofessional collaboration and emerging roles. BMC Nursing. 2019;18:34. BioMed Central
- Johnson S et al. Home treatment for acute mental healthcare: randomised controlled equivalence trial. The Lancet Psychiatry. 2019;6(4):328-337. (Importante per il modello “ospedale a casa”). PubMed
- ICN & ZHAW. Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020 – Swiss adaptation and implementation. Report, 2021. ICN – International Council of Nurses
- Addison Care Pilot Consortium. Piloting a culturally-adapted virtual telecare assistant to support self-management at home: feasibility study in Switzerland. Digital Health. 2022;8:1-13. PMC
